胃カメラ・大腸カメラ検査を予約して頂くための診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)のフォームです。プリントアウトして頂き、必要事項をご記入の上、当院までFAX:072-998-6003して頂ければ幸いです。
胃カメラは、当日の検査にも対応しています。お気軽にご相談ください。
診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)をダウンロードしてください。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入ください。
抗血栓薬を服用されておられます方につきましては、
「内視鏡検査・治療に伴う抗血栓薬服用取り扱いについて」をご確認ください。
FAX送付先:072-998-6003までFAXください。
検査日程は診療時間帯にして頂ければ、当事務よりすぐにお返事致します。
検査当日は、ご希望がございましたら先生のクリニックから当院までDoor to Doorで送迎致しますので、患者さんをお待たせしません。
検査データは迅速にお渡し致します。